Consenso argentino de ventilación no invasiva / Argentine consensus of non-invasive ventilation

Non-invasive ventilation (NIV) is nowadays increasingly used. The significant decrease in tracheal intubation related complications makes it particularly attractive in patients with moderately acute respiratory failure (ARF) who still have some degree of respiratory autonomy. It has also been used to support patients with chronic respiratory failure. However, final outcomes are variable according to the conditions which determined its application. This Consensus was performed in order to review the evidence supporting the use of positive pressure NIV. The patho-physiological background of NIV and the equipment required technology are described. Available evidence clearly suggests benefits of NIV in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and in cardiogenic pulmonary edema (Recommendation A). When considering ARF in the setting of acute respiratory distress syndrome results are uncertain, unless dealing with immunosupressed patients (Recommendation B). Positive results are also shown in weaning of mechanical ventilation (MV), particularly regarding acute exacerbation of COPD patients (Recommendation A). An improved quality of life in chronic respiratory failure and a longer survival in restrictive disorders has also been shown (Recommendation B) while its benefit in stable COPD patients is still controversial (Recommendation C). NIV should be performed according to pre-established standards. A revision of NIV related complications is performed and the cost-benefit comparison with invasive MV is also considered.

La ventilación no invasiva (VNI) ha alcanzado notable difusión en los últimos años. El ahorro delas complicaciones causadas por la intubación traqueal la hace especialmente atractiva en pacientesque presentan insuficiencia respiratoria aguda (IRA) no muy grave y que conservan cierta autonomía respiratoria.También se han descripto efectos terapéuticos en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica de etiologías diversas. No obstante, los resultados obtenidos son variables según las circunstancias que motivan su aplicación. A fin de revisar la evidencia a favor de su uso se elaboró este Consenso referido particularmente a la VNI a presión positiva. Se describen su fundamento fisiopatológico, esencial para su correcta aplicación, y elequipamiento necesario para implementarla. La evidencia existente en la literatura establece definida utilidad de la VNI en la exacerbación de la EPOC y en el edema agudo de pulmón cardiogénico (Recomendación A).Su beneficio es aún incierto en pacientes con IRA secundaria a síndrome de dificultad respiratoria aguda, salvoen el subgrupo de pacientes inmunosuprimidos (Recomendación B). Los resultados son también favorablesen la desvinculación de la asistencia respiratoria mecánica (ARM), especialmente en pacientes ventilados por exacerbación de EPOC (Recomendación A). En la insuficiencia respiratoria crónica se ha hallado mejoría en la calidad de vida y mayor sobrevida en pacientes con enfermedades restrictivas (Recomendación B), mientrasque existe aún controversia sobre su utilidad en pacientes con EPOC estable (Recomendación C). La VNI debeser aplicada con estándares de cuidados que son establecidos. Se revisan las eventuales complicaciones derivadasde su uso y el beneficio costo-efectividad ahorrando recursos de mayor complejidad y disminuyendolos riesgos que implica la ARM invasiva.

Encuesta a neumonologos sobre el diagnostico y tratamiento de EPOC / Survey of chest physicians regarding COPD diagnosis and treatment

A survey on COPD diagnostic procedures, treatment and management was conducted in a group of 517 chest physicians randomized from a list of the 1121 affiliates to the Asociación Argentina de Medicina Respiratoria. One hundred eighty-seven responses were obtained (36.2% of the questionnaires mailed). They treat an average of 53.3 COPD patients every month. Twenty-four percent of them had mild, 41.8% moderate and 33.8% severe disease (GOLD criteria). Only clinical criteria for diagnosis of COPD, clinical criteria + spirometry (S), and clinical criteria + S + chest X ray were used by 2.9, 23.4 and 73.7% of responders, respectively. Seventy percent of responders believed that chronic asthma without bronchodilator response must be included in the COPD definition. Only 14.1% of responders performed S in every office visit. Cardiac function was assessed using clinical criteria, electrocardiogram and echocardiogram by 90.6, 80.6 and 73.8% of responders, respectively, while 98.3% stated that they trained most of their patients in the inhalation technique. Metered Dose Inhaled was the first option for bronchodilators administration (64.8%) followed by nebulization (16.5%), dry powder inhalation (13.7%) and oral administration (4.8%). First option for chronic therapy in severe COPD patients was the association of anticholinergic drug (AC) + short acting beta2-agonists (SABA) (65.5%), AC alone (18.8%), long acting beta2-agonists (LABA) (9.7%), inhaled corticosteroids (IC) (3.5%) and SABA alone (2.8%). Corticosteroids and antibiotics were prescribed in severe COPD exacerbation by 92.5 and 70% of responders, respectively. First choice antibiotic formulation was beta-lactamics + beta-lactamase inhibitors in 39% of the responders followed by fluorquinolones in 23.7%, macrolides in 17.5% and beta-lactamics in 12.5%. Lastly, 12.7% of COPD patients received long-term domiciliary oxygen therapy. 59.3% of them were prescribed pulmonary rehabilitation, 94.1% vaccination against in...

Se realizo una encuesta acerca de diagnostico y tratamiento de EPOC a un grupo de 517 especialistasen neumonologia, seleccionados al azar entre los 1121 integrantes de la Asociacion Argentina de Medicina Respiratoria. Se obtuvieron 187 respuestas (36.2%). Atienden en promedio 53.3 pacientes con EPOC/mes, a los cuales definen como leves el 24.2%, moderados el 41.8% y severos el 33.8% (criterios normativos GOLD).El criterio utilizado para el diagnostico de EPOC fue solo clinico en el 2.9%, clinico y espirometria (ESP) en el 23.4%y clinico, ESP y por imagenes en el 73.7%. El 70.1% de los encuestados incluye dentro de la definicion de EPOC al asma cronico de escasa respuesta a broncodilatadores. Solo el 14.1% manifiesta realizar espirometria en cada consulta. La evaluacion de la funcion cardiaca la realizan en EPOC severa por examen clinico (90.6%), electrocardiograma (80.6%) y ecocardiograma (73.8%). El 98.3% de los encuestados afirma que la mayoria de los pacientes son instruidosen la realizacion de maniobras de inhalacion de medicamentos. Eligieron como primera opcion para administrarbroncodilatadores en aerosol (64.8%), nebulizacion (16.5%), polvo (13.7%) y via oral (4.8%). El 65.5% eligio comoprimera opcion de tratamiento cronico a los anticolinergicos (AC) + beta2-agonistas de acción corta (BAAC), 18.8% ACsolos, 9.7% beta2-agonistas de accion larga (BAAL), 3.5% corticoides inhalados (CI) y 2.8% BAAC solos. Los corticoides sistemicos y los antibioticos fueron utilizados en las reagudizaciones severas por el 92.5% y el 70% de los encuestados, respectivamente. En esa situacion, como antibioticos de primera eleccion, fueron elegidos los beta lactamicos + inhibidores de beta-lactamasa por el 39.1% de los encuestados, fluorquinolonas (23.7%), macrolidos (17.4%) y betalactamicos...

Efecto del diazoxido en la hipertension pulmonar severa / Effect of diazoxide on severe pulmonary hypertension

Se estudiaron los efectos hemodinámicos de la administración de dosis crecientes de diazóxido (hasta 300 o 600 mg) en 15 pacientes con hipertensión pulmonar de distinta etiología. En promedio nos e encontraron cambios significativos de las presiones en arteria pulmonar (PAP), wedge, auricular derecha e índice de trabajo sistólico ventricular derecho (ITSVD). Se observaron disminuciones significativas de la presión arterial sistémica, de la resistencia pulmonar (RAP), resistencia arterial sistémica (RAS) y el índice de trabajo sistólico ventricular izquierdo (TSVI). Aumentaron significativamente el volumen minuto circulatório (Q), la frecuencia cardíaca y la relación RAP/RAS. Se encontraron correlaciones significativas entre el Q y RAS pretratamiento; RAP y RAS pretratamiento; disminución de RAS vs aumento de Q; RAP/RAS basal vs D PAP (cambio pre-post diazóxido); entre % RAP/RAS vs % PAP (porciento de cambio RAP/RAS post diazóxido de cambio de presión en arteria pulmonar post diazóxido); D PAP vs S ITSVD (cambios post diazóxido vs cambio de ITSVD post droga). No se encontraron correlaciones significativas entre valores basales de presión en arteria pulmonar, volumen minuto, resistencia arterial pulmonar o índice de trabajo ventricular derecho vs los cambios ocasionados por el diazóxido (ya sea en valores absolutos e ne porcentage) de presión en arteria pulmonar, volumen minuto o resistencia arterial pulmonar. En los pacientes en los que disminuyó la presión en la arteria pulmonar se observó, respecto de los que no disminuyó, valores basales mayores de presión en arteria pulmonar, resistencia arterial pulmonar y relación RAP/RAS. Asimismo el porcentaje de cambio de RAP/RAS (%RAP/RAS) fue menor en el primer grupo. Desde el punto de vista predicitvo la presión en la arteria pulmonar disminuyó en el grupo de pacientes con valores más altos de PAP, RAP y RAP/RAS. Esto sugeriría que el diazóxido tiene más posibilidad de disminuir la presión en arteria pulmonr en pacientes más comprometidos

Gas exchange and hemodynamics in patients with bacterial pneumonia ventilated with high peep levels

El efecto de la ventilación mecánica con presión positiva espiratoria (PPE) de hasta 24cm de H2O fue evaluada en un grupo de 20 pacientes con bronconeumonía bacteriana bilateral respirando O2 puro. El aumento de la PPE produjo mejoría significativa de la PaO2 y disminución del shunt (Qs/Qt) a niveles moderados y altos de PPE (16 y 24cm H2O), aunque el transporte de oxígeno a los tejidos disminuyó con posible alteración de la PO2 tisular. Los valores elevados de PPE produjeron desarreglos hemodinámicos importantes con disminución del volumen minuto circulatorio (Q) trabajo ventricular izquierdo (LVSWI). Por otro lado, se encontró una correlación significativa entre Q y Qs/Qt. La PPE produjo asimismo aumento de la resistencia vascular pulmonar posiblemente de manera directa a través del aumento de presión transpulmonar y colapso vascular e indirectamente a través de la disminución del Q con menor presión de flujo y distensión vascular. En 8 de los pacientes se colocó un balón esofágico a fin de estimar la presión intratoráxica. En este grupo no se encontraron cambios significativos de las presiones transmurales izquierdas (PAPWdTM) o derechas (RAPTM) cuando se aumentó la PPE ni se encontró tampoco ninguna relación entre la caída del Q y los cambios de precarga. Si tenemos en cuenta que los niveles elevados de PPE producen caídas de Q con efectos sobre el Qs/Qt y el transporte de oxígeno, consideramos necesario en estos casos controlar no solamente gases en sangre arterial sino también parámetros hemodinámicos (Q, transporte de O2 PvO2) que refleja más adecuadamente el efecto de la PPE

Lack of effect of nifedipine and pulmonary hypertension in a group of COPD decompensated patients

Se estudió el efecto del oxígeno y de la nifedipina (NFD) en la hemodinamia y el intercambio gaseoso en un grupo de 20 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Los pacientes se encontraban respirando espontáneamente y fueron estudiados antes y después de recibir 30mg de NFD sublingual respirando aire u oxígeno (FIO20,40). No se encontraron cambios significativos de la presión media de la arteria pulmonar (PAP) con O2 o NFD. La resistencia vascular pulmonar (PVR) disminuyó solamente después de la administración de NFD. La presión wedge (PAPWd) y la presión auricular derecha (RAP) aumentaron con la NFD. La NFD produjo una pequeña pero significativa disminución de la PaO2 y aumento del Qva/Qt. Se encontraron correlaciones significativas entre los valores basales de PVR vs PaO2 y PvO2 (r=-0,51, p<0,02 y r=-0,63, p<0,01, respectivamente); Q vs Qva/Qt con aire o con O2 (r=0,58, p<0,01 y 0,48, p< 0,05, respectivamente); valores basales de saturación arterial de oxígeno vs cambio de la PVR producido por la NFD (r=0,65, p<0,01); Qva/Qt basal vs cambio del Qva/Qt luego de la NFD (deltaQva/Qt%) (r=0,78,p<0,01). En este grupo de pacientes la NFD no cambió la PAP, disminuyendo la PVR. La presion auricular derecha aumentó ligeramente y el trabajo ventricular derecho no cambió con la administración de NFD. Nosotros pensamos que estos dos hallazgos no son positivos en el manejo de pacientes con insuficiencia ventricular derecha. Por otro lado a NFD desmejoró ligeramente el intercambio gaseoso. Teniendo en cuenta que la NFD inhibe la vasoconstricción pulmonar hipóxica (HPV), la relación encontrada entre los valores de Qva/Qt basales y el deltaQva/Qt% producido por la NFD, demostraría que la HPV es más fuerte en aquelles pacientes descompensados que mantienen mejor intercambio gaseoso, y más débil en los que tienen peor intercambio gaseoso